Corrections laser personnalisées en chirurgie réfractive
Les corrections laser personnalisées en chirurgie réfractive au laser se distinguent des corrections « non personnalisées », car elles sont adaptées à certaines caractéristiques propres à chacun des yeux opérés.
Elles ne se limitent pas à la prise en considération de la formule optique à corriger (exemple : myopie de -3 D) mais visent à établir un « patron de correction » sur mesure. La prise en compte de la position de l’axe visuel vis à vis du centre pupillaire, de l’asphéricité de la cornée, et/ou des aberrations de haut degré du front d’onde est effectuée dans ce but. Le logiciel qui pilote le laser excimer établit alors un profil d’ablation dit « personnalisé », qui repose nécessairement sur l’acquisition préalable de mesures instrumentales (pupillométrie, topographie cornéenne, aberrométrie).
Centrage personnalisé/compensation de la cyclotorsion
Le centrage personnalisé consiste à centrer la délivrance du traitement laser non pas systématiquement sur le centre de la pupille irienne, mais à un emplacement préalablement déterminé grâce à la réalisation d’une topographie cornéenne et d’une cartographie de l’iris délimitant la pupille. Chez les hypermétropes et les forts astigmates, le meilleur spot de centrage est souvent situé en nasal du centre géométrique de la pupille, près du reflet cornéen apparent de Purkinje I. La reconnaissance irienne permet également de mieux appréhender la correction de l’astigmatisme, en permettant de mesurer et rectifier la survenue d’une rotation du globe oculaire en position allongée vis à vis de la position assise.
Profils d’ablation laser personnalisés
Le pattern total des tirs délivrés par le laser excimer correspond à ce que l’on désigne par « profil d’ablation », car il vise à corriger le profil de la cornée (qui conditionne la puissance de celle-ci).
Les profil d’ablation élémentaires de la myopie ou de l’hypermétropie reposent sur un modèle sphérique simplifié de la cornée. Les profils non personnalisés sont dits « sphéro cylindriques »: il corrigent l’amétropie sphérique (myopie, hypermétropie) et/ou cylindrique (astigmatisme). Ils reposent sur des modèles optiques établis en conditions optiques paraxiales, et même s’ils sont établis sur une zone optique de diamètre large, ils ignorent les variations de la courbure cornéenne du centre vers ses bords (asphéricité). Les modèles se fondent seulement la courbure para -centrale de la cornée (courbure issue de la mesure kératométrique centrale).
Ainsi, pour une myopie à corriger (ex: -2.50 D), une valeur kératométrie (courbure cornéenne centrale, exemple : 43 D) et une zone optique programmée (exemple : 6.5 mm), le traitement correcteur établi par le laser est le même pout tous les yeux opérés.
Contrairement à ces profils d’ablation conventionnels sphéro-cylindriques, les profils d’ablation dits « personnalisés » sont établis à partir de données plus spécifiques de l’œil opéré: asphéricité cornéenne, position du reflet de Purnkinje, prise en compte d’aberrations optiques de haut degré cornéennes ou oculaires.
Les traitements personnalisés sont particulièrement indiqués en cas d’astigmatisme prononcé, ou quand d’autres anomalies optiques sont présentes (astigmatisme irrégulier, c’est à dire taux élevé d’aberrations de haut degré).
Dénominations des ablations personnalisées
Plusieurs dénominations existent pour désigner ces traitements : personnalisés, customisés, aberrométriques, etc.
Les dénominations commerciales varient en fonction des compagnies de laser :
« Zyoptix » (Technolas PV, initialement Bausch & Lomb), « iLASIK » (AMO), « Wavefront guided » (Alcon, Nidek), « Wavefront optimized » (Alcon), Contoura (Alcon), Innov’eyes (Alcon), CATz (Nidek), etc… La compétition entre les différentes compagnies de laser (et parfois entre certains centres chirurgicaux) explique l’engouement pour ce type de correction, qui est utilisé comme une sorte d’étendard technologique. Dans certains centres chirurgicaux, ces stratégies sont présentées comme des options désirables, mais occasionnant un surcoût à la charge du patient, ce qui augmente le tarif de la chirurgie par rapport au tarif initial souvent attractif.
Le terme « personnalisé » est en fait relativement galvaudé, si l’on réalise que de nombreux aspects relatifs aux traitements « classiques » sont en fait intrinsèquement personnalisés, par le logiciel laser et/ou le chirurgien. En effet, pour un même défaut optique (ex : 3 dioptries de myopie), la programmation du laser excimer correcteur par le chirurgien pourra différer, selon le diamètre de la pupille du patient, la courbure de sa cornée, mais aussi son âge, sa motivation, etc… Il est également possible, avec les plateformes laser de dernière génération, de réaliser une intégration du profil laser excimer optimale grâce à la réalisation d’un capot de contour elliptique: ceci est paraticulièrement intéressant en cas d’astigmatisme prononcé, car le pattern de tir du laser excimer adopte alors un pourtour elliptique.
Malgré leur prise en charge par les traitements personnalisés guidés par le recueil du front d’onde oculaire (aberrométrie), la réduction systématique du taux d’aberration de haut degré n’est pas toujours obtenue après l’intervention. Toutefois, les précautions prises en matière de centrage de la zone optique et d’asphéricité cornéenne permettent de mieux contrôler l’élévation des aberrations de haut degré. Celle-ci sera suffisamment modérée pour qu’il n’y ait pas de plaintes visuelles dans la majorité des cas.
Types de correction laser personnalisées
Généralités
La prise en compte de l’asphéricité de la cornée est une forme de personnalisation qui a pour but de prévenir l’élévation d’aberrations optiques de haut degré, comme l’aberration sphérique positive après correction de la myopie (négative après correction de l’hypermétropie). Dans ce type de correction, la mesure des aberrations optiques de haut degré en préopératoire n’est pas indispensable, car elle n’influe pas sur les caractéristiques du traitement délivré.
La mesure de la topographie cornéenne antérieure permet de concevoir un traitement personnalisé destiné à régulariser la surface de la cornée; le traitement est alors dit « topo guidé » (« topography guided« ). Cette approche est intéressante en cas de reprise pour décentrement initial de la correction, qui induit des aberrations de haut degré de type impair (degré 3 comme le trefoil et le coma). Seul un traitement personnalisé permet de corriger certaines aberrations de haut degré comme le coma, le trefoil, l’astigmatisme de haut degré.
Le débat sur la justification de la réalisation systématique d’un traitement personnalisé se déplace en fait vers le type de paramètres à inclure dans cette personnalisation.
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Profils d’ablation asphériques :
La géométrie des profils asphériques vise à préserver une valeur d’asphéricité cornéenne (dénommée par la variable Q) physiologique au sein de la zone optique traitée en postopératoire. Ces profils reposent sur des modèles comportant des surfaces cornéennes théoriques asphériques légèrement prolates, et visent essentiellement à obtenir une large zone optique fonctionnelle pour prévenir l’induction d’un taux élevé d’aberration sphériques pouvant conduire à l’apparition de halos nocturnes postopératoires. Le laser Teneo permet d’établir un traitement qui prend en compte l’asphéricité cornéenne initiale, et post opératoire souhaitée. L’asphéricité modulée comme la valeur de l’asphéricité (Q value) est également paramétrable avec le laser Wavelight EX 500 (custom Q). Il est à noter que la manipulation de l’asphéricité de la cornée peut être également effectuée dans le but d’induire un certain taux d’aberration sphérique, dans le cadre des corrections de la presbytie et de l’hypermétropie notamment. Dans ce type de correction, on vise à induire une certaine variation de puissance optique entre le centre et les bords de la pupille grâce à une variation prononcée de l’asphéricité de la cornée (hypercambrure centrale avec aplatissement périphérique plus marqué : cornée dite hyperprolate).
Profils d’ablation guidés par la topographie cornéenne.
Ces profils (topo- guidés) visent à corriger les aberrations optiques de haut degré d’origine cornéennes, en plus de la correction lunette (erreur réfractive sphéro cylindrique). Ils reposent l’utilisation de données issues de la topographie cornéenne (exemple : profil Contoura, laser Alcon Wavelight EX500). Ils sont établis à partir d’ un calcul de différence d’élévation entre les irrégularités de la cornée du patient, et une surface cornéene idéale dont la courbure est calculée pour être à la fois plus régulière et correctrice du défaut de vision sous-jacent.
Photoablations guidées par le front d’onde :
Elles sont établies à partir du recueil et de l’analyse du front d’onde total effectué idéalement en conditions mésopiques (pénombre, pour obtenir une meusre à large diamètre pupillaire). Elles visent en théorie à corriger les aberrations optiques de bas et haut degré, sans en distinguer l’origine (cornée ou cristallin). Le profil d’ablation est déduit de la quantité de tissu cornéen à photoablater pour corriger les déphasages optiques présent au sein du front d’onde. Comme souligné,les études montrent une tendance à la réduction de l’augmentation des aberrations de haut degré, plutôt que leur réduction, du moins en routine.
Conclusion
Les corrections laser personnalisées permettent d’améliorer la qualité de la correction délivrée. Certains paramètres de la personnalisations devraient être systématiquement inclus pour la délivrance de la correction (et peuvent l’être si le chirurgien en décide). Le centrage personnalisé, le contrôle de l’asphéricité et la prévention de la rotation de l’oeil sont des options très souhaitables, et les examens qu’ils requièrent en amont peuvent être réalisés juste avant l’intervention; les instruments qui permettent le recueil des données propre aux yeux de chaque patient opéré sont transmises de manière sécurisée directement dans l’interface de programmation qui pilote les lasers (femtoseconde et excimer). Dans des cas plus particuliers (retouches), le recours à des données topographiques ou aberrométriqus peut être utilisé.
En savoir plus sur… » Le laser excimer ideal » NB : Toutes ces technologies (laser femtoseconde, traitements personnalisés, techniques de photoablation) sont disponibles à l’Institut Noémie de Rothschild/ Fondation Rothschild.
Le LASIK n’est pas possible après SMILE (la technique « Circle », consiste à créer un capot à partir du « toit » du SMILE en faisant une découpe circulaire mais il ne s’agit pas exactement de la même chose, le diamètre du capot réalisé est généralement plus faible),. La PKR est possible, c’est généralement la technique recommandée pour les retouches en SMILE. Elle peut être topoguidée si le SMILE a induit de l’astigmatisme irrégulier.
Bonjour, peut on faire une pkr topoguidée plutôt que le lasik pour des astigmatismes irréguliers
si cornée irrégulière post-smile?? Merci par avance.
Simon
Bonjour Docteur,
Je me suis fait opéré avec la technique PKR pour corriger une myopie de -4.5 sur les deux yeux. 8 mois après l’opération, je dois néanmoins porter des lunettes de correction (+0,5) pour la lecture et les écrans.
Un second avis médicale m’a informé que ma mauvaise vue était causée par de la sécheresse oculaire.
Mon acuité visuelle est nettement moins bonne qu’avec lunette avant l’opération. Je suis désespéré et ne sais plus quoi faire. Est-ce que vous recommanderiez une retouche?
Un retraitement personnalisé peut s’envisager s’il existe une gêne liée à des aberrations de haut degré, et que celles-ci sont accessibles à une correction secondaire personnalisées. Ce n’est pas tant la non prise en considération des aberrations de haut degré préopératoires qui explique la gêne visuelle, que l’induction d’un taux élevé de celles-ci qui gêne le patient en postopératoire (décentrement, diamètre insuffisant de zone optique, etc.).
Bonjour,
Lorsqu’une première opération lasik n’a pas tenu compte des aberrations, est-il possible de réduire (considérablement) ces dernières lors d’une nouvelle opération personnalisée ?
Dans le cas contraire, que reste t-il comme solution ? Une lentille rigide ?
Merci.