Microkératome
Le microkératome est un instrument utilisé pour la technique du LASIK ( LASer Intrastomal Kératomileusis ). Le LASIK nécessite la découpe préalable d’un volet cornéen superficiel afin d’exposer une aire cornéenne stromale au faisceau du laser à excimères. Ainsi le kératomileusis réalisé est bien « in situ », à la différence des techniques de surface (PKR, LASEK) qui réalisent une photo ablation réfractive à la surface de la cornée.
Microkératome M2 (Moria). Le chiffre 130, visible sur la tête du microkératome, correspond à l’épaisseur attendue du capot cornéen.
Contrairement aux découpes effectuées par le laser femtoseconde (LASIK 100% laser), des variations de diamètre, de régularité et de centrage du volet peuvent apparaître lors de la découpe de celui-ci en fonction de facteurs liés à la cornée opérée, et aux conditions opératoires.
Il existe plusieurs types de microkératomes, qui autorisent une reproductibilité satisfaisante dans un contexte chirurgical sans cesse plus sécurisé. La connaissance technique et pratique du microkératome utilisé est donc un préalable nécessaire et indispensable avant tout LASIK.
Historique
voir aussi: Historique du LASIK
Le pionnier de la chirurgie réfractive cornéenne contemporaine est sans conteste le Docteur Jose Ignacio Barraquer qui dès 1949, a proposé modifier la courbure cornéenne antérieure afin de corriger certaines amétropies sphériques. En 1958, il utilisa le premier microkératome qu’il avait lui même mis au point, afin de développer les techniques de kératophakie (compensation de l’aphakie par une chirurgie cornéenne). Le concept du microkératome de Barraquer va évoluer dans les années 60 (motorisation, etc.). La technique du kératomileusis sans congélation, développée à partir des années 80, va donner un nouvel essor à l’utilisation du microkératome. Elle est le fruit des travauxde Barraquer, Krumeich et Swinger ( mikrokératome BKS ). Cette technique réalise une découpe lamellaire puis une seconde coupe réfractive au dépend de la face stromale du lenticule. A la fin des années 80, Ruiz inaugure une technique du kératomileusis in situ au mikrokératome. Grâce à un jeu d’anneaux de succion de différentes tailles, de cales d’aplanation et de divers plateaux, deux découpes de diamètre et de profondeur variables étaient successivement effectuées. La découpe primaire superficielle permettait la réalisation d’une découpe secondaire plus profonde, à visée réfractive. En 1991, apparait l’Automated Corneal Shaper ( ACS ) distribué par la société Chiron. Ce microkératome était motorisé et plus fiable sur le plan micromécanique, permettant une meilleure reproductibilité de la découpe et une simplification du kératomileusis in situ. L’avancée de la tête était accomplie grâce à un micromoteur et un rail linéaire. Le respect d’une charnière périphérique,(située en nasal de la cornée), permettait la préparation du volet lors de la découpe primaire simplifiait et sécurisait le repositionnement de celui-ci en fin d’intervention. En 1996, la société Moria a débuté la commercialisation du mikrokératome rotatif (appelé « Carriazo-Barraquer ». Depuis, cette société à développé un système de têtes et d’anneaux jetables pouvant être utilisées sur des moteurs et des consoles classiques. En 1997 la société Chiron a développé un microkératome ( Hansatome ) permettant une découpe automatisée par au rail, arciforme et créant une charnière supérieure. Cet instrument connaîtra une diffusion importante, étant considéré alors comme l’un des systèmes les plus fiables (il a été remplacé au milieu des années 2000 par le microkératome « Zyoptix », conçu par la société Bausch and Lomb qui avait acheté la société Chiron auparavant). Au début des années 2000, l’augmentation du nombre de procédures de LASIK à travers le monde a stimulé diverses compagnies pour la réalisation d’un système de microkératome (dont certains apparaissent avec le recul comme assez « exotiques »). Les années 2000 ont vu la naissance des systèmes de découpe laser (laser femtoseconde Intralase). Depuis, on assiste à un remplacement progressif des systèmes mécaniques (microkératomes) au profit du laser femtoseconde pour la découpe du capot cornéen. La sécurisation et la précision apportée par les systèmes laser femtoseconde expliquent cette évolution, malgré le coût qu’impose cette technologie. Certains centres à « haut volume » (« LASIK centers ») contineuent à favoriser l’utilisation du microkératome mécanique en raison du gain de temps (et financier) que procure encore le LASIK mécanique vis à vis du LASIK 100% laser.
Description générale d’un microkératome
Les microkératomes encore utilisés aujourd’hui dérivent du concept de Barraquer dont ils conservent un nombre d’éléments constitutifs communs.
-un anneau de succion,
-une tête (qui porte la lame),
-un moteur,
-des câbles (succion, motorisation électrique),
-une pédale (raccordée à la console pour déclencher le vide et la découpe)
-une source d’énergie,
-un système aspiratif
-des accessoires
Ce genre de reprise est à proscrire, car il existe un risque de capot imparfait, de microplis etc. Parfois, il peut être préférable de tenter une reprise à la face postérieure du capot, quand celui-ci est suffisamment épais (il faut resoulever le capot initial en totalité, et délivrer le traitement correcteur sur la face postérieur, ceci est techniquement difficile mais tout à fait envisageable et déjà réalisé pour ce type de situation, ou encore le traitement des symptômes persistants de « rainbow glare » )
Quels sont les risques d’une reprise lasik longtemps après un hansatome, avec un volet dans le capot initial, si le mur postérieur pour la reprise est insuffisant ?
[…] travaux expérimentaux de José I. Barraquer ont d’abord concerné la mise au point du microkératome, instrument chirurgical fondé sur le principe du dermatome, capable de réaliser une découpe […]